Huisartsen Annen

SOA vragenlijst

U vult dit formulier in omdat u graag een SOA test wil doen.

Indien u al telefonisch contact met de doktersassistente heeft gehad, kunt u onderstaand formulier volledig invullen en naar ons versturen. Wij zullen dit vervolgens met de huisarts bespreken en u hier over terugbellen.

Indien u nog geen telefonisch contact met de doktersassistente heeft gehad, verzoeken wij u dit eerst te doen. Daarna kunt u onderstaand formulier volledig invullen. Wij zullen dit vervolgens met de huisarts bespreken en u hier over terugbellen.

SOA vragenlijst

Bijvoorbeeld: pijn/branderig gevoel bij het plassen, vaker moeten plassen, afscheiding uit de vagina/penis, blaasjes, wratten of zweertjes rond de geslachtsdelen of anus, pijn bij het vrijen, onregelmatig/abnormaal bledverlies tussen menstruaties of bij het vrijen.
Heeft u in het afgelopen half jaar onveilige seks gehad?(Vereist)
En uw sekspartner(s)?(Vereist)
Op welke manier had u onveilige seks? (meerdere antwoorden mogelijk)(Vereist)
Hoeveel sekspartners heeft u in het afgelopen half jaar gehad?(Vereist)
En uw sekspartner(s)?(Vereist)
Heeft u in het afgelopen half jaar seksueel contact gehad met(Vereist)
En uw sekspartner(s)?(Vereist)
Heeft u seksueel contact gehad tegen betaling?(Vereist)
En uw sekspartner(s)?(Vereist)
Heeft u drugs per injectie gebruikt?(Vereist)
En uw sekspartner(s)?(Vereist)
Bent u ingeënt tegen Hepatitis B?(Vereist)
Kan er sprake zijn van een zwangerschap?(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.