Praktijk en apotheek telefonisch
bereikbaar van 8.00-17.00 uur
opener
  • Home
  • Praktijkinformatie
  • Apotheek
  • Spoedgevallen
  • Medewerkers
  • Gezondheidsinformatie
  • Medewerkers
open form
  • VideoConsult
  • Afspraak maken
  • Herhaal uw medicatie
  • Contact

Inschrijfformulier

Stap 1 van 8

12%
  • Persoonsgegevens

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

    Geef hier aan welk document u gebruikt voor het invullen van uw documentnummer.
  • Vul hier uw documentnummer in. Heeft u geen documentnummer? Neem dan telefonisch contact op met de praktijk.
  • Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

  • Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

  • Medische gegevens

  • Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
  • Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
  • Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
  • Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

  • Suikerziekte
  • Hart/vaatziekte
  • Nierziekte
  • Hoge bloeddruk
  • Astma of COPD
  • Epilepsie
  • Andere ziektenBij uIn uw familie 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Leefstijl

  • Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • a
  • a
  • a
print

Contact

Huisartsen Annen

Ronkelskamp 58

9468 ER Annen

 

Telefoon: 0592-271417

Spoed: 0592-273208

Receptenlijn: 0592-396070

Fax: 0592-273079

Apotheek: 0592-272215

Fax apotheek: 0592-271001

huisartsenannen@ezorg.nl

Routebeschrijving >>

 

  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Klachtenregeling
  • Ik geef toestemming

© 2021 Huisartsen Annen