CVRM vragenlijst CVRM vragenlijst Naam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) Adres(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist) E-mailadres(Vereist) 1. Wordt u zelf gecontroleerd in het ziekenhuis voor een hartinfarct in het verleden/pijn op de borst, CVA/TIA/beroerte, vaatproblemen in het verleden of suikerziekte?(Vereist) Ja Nee 2. Hebben uw ouders, broers of zussen of kinderen een aandoening aan hun hart of bloedvaten gehad? (denk bijvoorbeeld aan een hartinfarct, beroerte, aneurysma)(Vereist) Ja Nee 3. Indien u ja heeft geantwoord op vraag 2, kwam dit voor bij mannelijke familieleden vóór hun 55e levensjaar?(Vereist) Ja Nee N.v.t. 4. Indien u ja heeft geantwoord op vraag 2, kwam dit voor bij vrouwelijke familieleden vóór hun 65e levensjaar?(Vereist) Ja Nee N.v.t. 5. Is er familiare hypoercholesterolemie vastgesteld in de naaste familie (ouders/broers/zussen)?(Vereist) Ja Nee 6. Hebben/hadden uw ouders, broers of zussen suikerziekte (diabetes mellitus)?(Vereist) Ja Nee 7. Zo ja, wie?(Vereist)Indien niet van toepassing dan kunt u n.v.t. invullen. 8. Heeft u last van stress en/of depressieve klachten? (Afgelopen jaar)(Vereist) Ja Nee 9. Zo ja, waardoor?(Vereist)Indien niet van toepassing dan kunt u n.v.t. invullen. 10. Heeft u reumatoïde artritis?(Vereist) Ja Nee 11. Voor vrouwen: Heeft u tijdens een zwangerschap hoge bloeddruk gehad?(Vereist)Bent u een man, kies dan voor n.v.t. Ja Nee N.v.t. 12. Voor vrouwen: heeft u tijdens de zwangerschap suikerziekte gehad?(Vereist)Bent u een man, kies dan voor n.v.t. Ja Nee N.v.t. 13. Krijgt u pijn in de benen na minder dan 1 kilometer lopen, welke weer overgaat met rusten?(Vereist) Ja Nee 14. Heeft u last van vocht vasthouden in de enkels/benen?(Vereist) Ja Nee 15. Heeft u last van hartkloppingen?(Vereist) Ja Nee 16. Slaapt u goed?(Vereist) Ja Nee 17. Heeft u last van een benauwd gevoel of kortademigheid bij plat liggen?(Vereist) Ja Nee 18. Heeft u last van kortademigheid bij inspanning?(Vereist) Ja Nee 19. Heeft u last van moeheid bij inspanning?(Vereist) Ja Nee 20. Heeft u last van bijwerkingen van medicatie die u gebruikt?(Vereist)Indien u geen medicatie gebruikt kiest u voor n.v.t. Ja Nee 21. Zo ja, waarvan?(Vereist)Indien niet van toepassing, vult u n.v.t. in.22. Heeft u last van angina pectoris (pijn/beklemmend gevoel op de borst)?(Vereist) Ja Nee 23. Rookt u?(Vereist) Ja Nee Voorheen 24. Indien u rookt of heeft gerookt, hoelang (in jaren)?(Vereist)Indien u nooit heeft gerookt, vult u n.v.t. in. 25. Indien u rookt of heeft gerookt, hoeveel sigaretten per dag?(Vereist)Indien u nooit heeft gerookt, vult u n.v.t. in. 26. Indien u gestopt bent met roken, sinds wanneer?(Vereist)Indien u nooit heeft gerookt, vult u n.v.t. in. 27. Drinkt u alcohol?(Vereist) Ja Nee 28. Indien u alcohol drinkt, hoe vaak?(Vereist)Indien u geen alcohol drinkt, kiest u voor n.v.t. Minder dan 1 keer per maand 2-4 keer per maand 2-3 keer per week Meer dan 4 keer per week N.v.t. 29. Indien u alcohol drinkt, hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo'n dag?(Vereist)Indien u geen alcohol drinkt, vult u n.v.t. in. 30. Gebruikt u drugs?(Vereist) Ja Nee 31. Zo ja, welke soort(en)?(Vereist)Indien u geen drugs gebruikt, vult u n.v.t. in. 32. Beweegt ten minste 5 daegn per week minimaal een half uur per dag matig intensief (bijvoorbeeld fietsen, stevig doorwandelen)?(Vereist) Ja Nee 33. Doet u spier/botversterkende oefeningen?(Vereist) Ja Nee 34. Doet u balansoefeningen?(Vereist) Ja Nee 35. Bent u in het verleden behandeld voor kanker?(Vereist) Ja Nee 36. Werkt u in ploegendienst/onregelmatige diensten/nachtdienst?(Vereist) Ja Nee 37. Voldoet uw voeding meestal aan het volgende advies: een keer per week vis (voorkeur onbewerkte, witte vis)?(Vereist) Ja Nee 38. Voldoet uw voeding meestal aan het volgende advies: 4 opscheplepels groente (250 gram) en 2 stuks fruit (200 gram) per dag?(Vereist) Ja Nee 39. Voldoet uw voeding meestal aan het volgende advies: Gebruik van vloeibare of plantaardige olie tijdens het bakken?(Vereist) Ja Nee 40. Voldoet uw voeding meestal aan het volgende advies: Dagelijks zuivel (melk, yoghurt, kaas)?(Vereist) Ja Nee 41. Voldoet uw voeding meestal aan het volgende advies: Zoutgebruik minder dan 6 gram per dag (= 1 afgestreken theelepel)?(Vereist) Ja Nee 42. Voldoet uw voeding meestal aan het volgende advies: Eet u volkorenbrood?(Vereist) Ja Nee 43. Voldoet uw voeding meestal aan het volgende advies: Vochtinname 1,5-2 liter per dag (advies met name water, thee, filterkoffie max. 5 koppen)?(Vereist) Ja Nee 44. Voldoet uw voeding meestal aan het volgende advies: Eet u wekelijks peulvruchten?(Vereist) Ja Nee 45. Voldoet uw voeding meestal aan het volgende advies: Dagelijks tenminste 15 gram ongezouten noten?(Vereist) Ja Nee 46. Gebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee 47. Gebruikt u zelfzorgmedicijnen (zelf te kopen bij de drogist/apotheek) zoals bijvoorbeeld diclofenac of ibuprofen?(Vereist) Ja Nee 48. Zo ja, welke zelfzorgmedicatie gebruikt u?(Vereist)Indien u geen zelfzorgmedicatie gebruikt, vult u n.v.t. in. 49. Wilt u om uw gezondheid te verbeteren hier zelf actief mee aan de slag gaan?(Vereist) Ja Nee 50. Zo ja, waarmee?(Vereist)Indien u geen doelen heeft om actief mee aan de slag te gaan vult u n.v.t. in. RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
